Medizin

Die erste Transplantation eines ganzen Gesichts ist nur noch eine Frage der Zeit. Ärzte werden es einem Toten abtrennen und einem Menschen annähen, dessen Gesicht durch Unfall oder Krankheit entstellt wurde. Eine große Hoffnung – aber auch ein großes Risiko.

Tief in der Nacht geht der »Pager« los. Sein aus dem Schlaf gerissener Besitzer weiß sofort, was das elektronische Piepen des kleinen Geräts bedeutet. Monatelang hat er auf das Funksignal gewartet, hat sich extra eine kleine Wohnung in der Nähe der Universitätsklinik ge-mietet, um sofort zur Stelle zu sein. Trotz der frühen Stunde beginnen dort schon die Vorbereitungen für eine Operation, wie es sie noch nie zuvor gegeben hat. Nach und nach finden sich Chirurgen des Operationsteams ein. Lange haben sie und ihre Helfer für diese Stunde geübt. Kurze telefonische Rücksprache der Ärzte mit dem angepiepten Patienten – der macht sich sofort auf dem Weg. Wenn alles gut geht, wird er nach der Operation das ihm verhasste, von einem Unfall entstellte Gesicht los sein. Wenn alles gut geht, wird er sich wie ein neuer Mensch fühlen.

In derselben Nacht, nur einige Stunden früher und einige tausend Kilometer entfernt, war ein junger Mann überraschend an einem Blutgerinnsel im Gehirn gestorben. Es war schwierig, die geschockten Angehörigen zu überzeugen, aber schließlich stimmten sie doch zu. Und so wurde dem Leichnam das gesamte Gesicht mit dem Skalpell abgetrennt, in Eis gepackt und zur Universitätsklinik geflogen. Denn die Datenbank zeigte, dass ein Brandopfer dringend auf ein neues Gesicht wartete.

Noch ist die geschilderte Szene pure Fiktion – aber nicht mehr lange. Denn das medizinische Know-how für die Transplantation von ganzen Gesichtern ist vorhanden, und nach langem Zögern und langsamem Vortasten haben nun einige Institute beschlossen, den Versuch zu wagen. Die erste Gesichtsverpflanzung wäre ein Meilenstein in der Geschichte der Chirurgie und damit eine Weltsensation.

Transplantationen von Organen wie Niere, Leber oder Lunge sind heute schon fast Routine. Auch das Annähen von abgetrennten Gliedmaßen oder Fingern führt oft zum gewünschten Erfolg, obwohl diese Operationen außerordentlich schwierig sind. Damit z. B. ein angenähtes Bein wieder »mobil« wird, müssen kleinste Blutgefäße, Nervenfasern und Sehnen mit mikroskopischer Akribie verbunden werden. Die Feinarbeit dauert viele Stunden, manchmal sogar Tage – was die Chirurgen bis an die Grenzen der menschlichen Leistungskraft beansprucht. Und stets gibt es dabei einen Wettlauf gegen die Uhr.

Noch schwieriger ist die Verpflanzung von Gliedmaßen, die von einem toten Spender stammen. In den letzten Jahren haben Chirurgen weltweit an die zwanzig solcher Operationen erfolgreich durchgeführt. Transplantiert wurden: beide Hände, Kehlkopf, Zunge, Knie- und Oberschenkelknochen; ein vier Wochen altes Baby bekam einen neuen Arm und eine neue Hand. Brust- und Penisverpflanzungen dürften kurz bevorstehen. Die Transplantation von ganzen Gesichtern dagegen hat bisher noch niemand gewagt – die Risiken sind enorm.

Wie kein anderer Körperteil ist das menschliche Antlitz mit unserer Identität verbunden – nicht umsonst gilt es als »Spiegel der Seele«, denn es zeigt unsere Gefühle nonverbal. Das Zusammenspiel von Nase, Lippen, Wangen und den entsprechenden Muskeln ist aber auch für den verbalen Ausdruck unerlässlich: Zerstörte Gesichtspartien behindern beim Sprechen. Davon ganz abgesehen können sie den Betroffenen psychologisch immens belasten – er möchte sich kaum in der Öffentlichkeit zeigen.

Wenn man Bilder von Unfallopfern mit entstellten Gesichtern sieht, scheint eine Wiederherstellung unmöglich. Dennoch glückt sie mitunter. Ein Unfall in Indien vor zehn Jahren ging in die Medizingeschichte ein. Damals verfing sich der Zopf eines neunjährigen Mädchens in einer Mähmaschine; sein Kopf wurde in das laufende Schneidewerk gerissen, Kopfhaut und Gesicht völlig abgetrennt. Trotz des unglaublichen Schocks schafften es die Eltern, ihre gequälte Tochter nach einer dreistündigen Mopedfahrt über primitive Straßen ins Krankenhaus zu bringen. Das in zwei Fetzen gerissene Gesicht des Kindes nahmen sie in einem Plastiksack mit. Der diensthabende Arzt Dr. Abraham Thomas war glücklicherweise eine Kapazität auf dem Gebiet der Mikrochirurgie. Aber selbst er war erst einmal zutiefst geschockt und mutlos. Weil er jedoch keine andere Wahl hatte, machte er sich verzweifelt daran, das Gesicht wieder anzunähen – mit Erfolg.

Solche gelungenen Rekonstruktionen machen den Gesichts-Chirurgen Mut: Wenn es möglich ist, zerfetztes und verunreinigtes Gewebe wieder zusammenzuflicken, dann müsste es viel einfacher sein, ein chirurgisch sauber abgetrenntes Gesicht zu verpflanzen. Um so mehr, als die plastische Chirurgie in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht hat – auch bei der Behandlung von groß-flächigen Brandwunden. »Hier wurde Erstaunliches geleistet«, meint Charles Durfor von der amerikanischen Gesundheitsbehörde. »Vor 30 oder 40 Jahren hätten viele Opfer nicht überlebt. Heute haben wir eine große Gruppe von Patienten, die nicht nur überleben, sondern auch eine gewisse Lebensqualität zurückgewinnen.«

Im Gegensatz zu früher wird heute das verbrannte Gewebe völlig entfernt. Danach versucht man, die offenen Stellen sofort mit transplantierter Haut von anderen Körperteilen oder von Spendern abzudecken: Je schneller, desto besser – damit sich keine lebensgefährlichen Infektionen einstellen. Bei Verbrennungen des Gesichts ergeben sich zusätzliche Probleme: Nicht jede Haut ist als Gesichtshaut geeignet; und wenn das Opfer auch noch Verbrennungen am Rest des Körpers hat, bleibt mitunter nicht genügend gesunde, kompatible Haut für eine Verpflanzung ins Gesicht übrig. Folge: Viele Verletzte bleiben – oft sogar nach Dutzenden weiteren Operationen – extrem entstellt. Für sie wäre ein völlig neues Gesicht wahrscheinlich die beste Lösung.

Schon seit einigen Jahren forschen Experten verschiedener Institute auf diesem Gebiet. Der britische Chirurg Dr. Peter Butler sorgte 1996 für Aufsehen, als sein Team ein menschliches Ohr auf dem Rücken einer Labormaus wachsen ließ. Er ist davon überzeugt, dass Gesichtsverpflanzungen möglich sind. Französische Chirurgen unter der Leitung von Dr. Laurent Lantieri haben ebenfalls erfolgreiche Transplantationen vorzuweisen – die Ärzte konzentrieren sich vorläufig aber auf Oberlippen und Nasen. Auf der Suche nach einer geeigneten Methode für die Übertragung ganzer Gesichter liegt zurzeit ein amerikanisches Ärzteteam in Führung; es wird geleitet von Dr. John Barker von der Universität von Louisville in Kentucky. Auch wenn es die Forscher nicht gern zugeben: Das weltweite Rennen um die erste gelungene Gesichtstransplantation ist in vollem Gange. Dem Gewinner winkt persönlicher Ruhm – und er kann auch mit Forschungsgeldern für sein Institut rechnen.

Auf dem Weg dorthin stehen aber noch einige Hürden – medizinische, logistische und ethische. Zu den medizinischen Problemen gehört das Risiko der Abstoßung des transplantierten fremden Gewebes. Noch Jahre nach der Operation kann es zu dieser Komplikation kommen, wie auch Dr. Joseph Banis vom Louisville-Team erfahren musste. Der Chirurg wurde durch eine erfolgreiche Arm- und Hand-Transplantation bekannt. Nach zwei Jahren jedoch konnte der Patient die Nebenwirkungen der benötigten Medikamente nicht mehr ertragen: Er setzte den immunschwächenden Drogencocktail einfach ab. Schwere Abstoßungsreaktionen waren die prompte Folge, und der angenähte Arm musste wieder amputiert werden.

Warum es zur Abstossung kommen kann (es sei denn, der Spender ist ein genetisch identischer Zwilling) – dafür haben die Wissenschaftler bis heute keine vollständige Erklärung. Wenn der Organismus fremdes Gewebe entlarvt, wird es vom Immunsystem gnadenlos angegriffen. Deshalb sind Transplantationen nur durch eine Überlistung der Immunabwehr möglich: Dazu setzt man eine Kombination von Medikamenten ein, die der Patient meist lebenslang einnehmen muss. Ganz abgesehen davon, dass die Mittel unangenehme Nebenwirkungen haben und der Patient anfälliger für Krebs und Infektionen wird: Nach einigen Jahren verlieren sie oft langsam ihre Wirkung – ein medizinisches Rätsel.

Eine Abstoßung muss dann aber nicht die zwangsläufige Folge sein: In einigen (seltenen) Fällen gewöhnt sich das Immunsystem des Patienten mit der Zeit an das körperfremde Gewebe – warum, ist ebenfalls nicht genau geklärt. Wenn die Forscher eines Tages den Grund für diesen »Gewöhnungsprozess« herausfinden, ließe er sich vielleicht gezielt herbeiführen. Eine andere (und noch utopischere) Möglichkeit wäre, das notwendige Gewebe aus körpereigenen Stammzellen im Labor zu züchten – Abstoßung ausgeschlossen. Erste erfolgreiche Experimente gibt es schon: Vor kurzem wurden aus Stammzellen gesunde Zähne erzeugt.

Die Gefahr der Abstoßung ist aber nicht das einzige medizinische Problem künftiger Gesichtstransplantationen: Die Operation selbst stellt die Chirurgen vor große technische Schwierigkeiten. Um sich damit vertraut zu machen, üben die Ärzteteams derzeit an Leichen.

Was die Verpflanzung eines menschlichen Gesichts so kompliziert macht, ist sein komplexer Aufbau. An einem Lächeln zum Beispiel können 80 verschiedene Muskeln beteiligt sein; sie werden von einem feinen Netzwerk von Adern versorgt. »Am schwierigsten wird es sein, die Blutgefäße richtig zusammenzufügen«, sagt der Mikrochirurg Dr. Henry Kawamoto, Professor für plastische Chirurgie an der University of California in Los Angeles. »Bei Organtransplantationen sind das große Rohre im Vergleich zu den feinen Adern im Gesicht.« Ähnlich diffizil: die Verbindung der Nerven. Werden sie beschädigt, kann eine bleibende Lähmung die Folge sein.

»Es gibt zwei Arten von Nerven«, erklärt Dr. Kawamoto. »Die eine kontrolliert die Bewegung der Gesichtsmuskeln, die andere leitet Empfindungen an das Gehirn.« Bei der Verknüpfung der »Bewegungsnerven« besteht eines der größten Probleme darin, die Beweglichkeit von Mund, Lippen und Augenlidern sicherzustellen. Dr. Banis vom Louisville-Team sieht schon jetzt voraus, dass kein Transplantat jemals die volle Funktionsfähigkeit eines »normalen« Gesichts erlangen wird. 50 Prozent der optimalen Beweglichkeit hält er für möglich – manche Kollegen allerdings finden sogar das noch zu optimistisch. Bei der anderen Art von Nerven, den »Empfindungsnerven«, muss man ebenfalls mit Einschränkungen der Funktionsfähigkeit rechnen: Schon die bisherigen Gesichtsrekonstruktionen haben gezeigt, dass Patienten danach oft keine Kälte, Wärme oder Berührungen spüren – eine erhebliche Beeinträchtigung. Zum Beispiel beim Essen!

Zu den medizinischen Hürden kommen die logistischen: Das Projekt »Gesichtstransplantation« auf die Beine zu stellen erfordert perfekte Organisation. Zuerst muss eine Liste von medizinisch und psychisch geeigneten Patienten aufgestellt werden. Während des (vielleicht jahrelangen) Wartens auf den Tod eines geeigneten Spenders sollte sich der Patient nicht allzu weit entfernt von der Klinik aufhalten, die die Gesichtsverpflanzung vornehmen wird. Ist ein potenzieller Spender gefunden, muss umgehend untersucht werden, ob er gewisse biologische Übereinstimmungen mit dem Empfänger aufweist – sonst wäre das Risiko der Abstoßung zu groß. Außerdem darf der Spender keine ernsten Krankheiten haben, die durch Blut übertragen werden.

Am Todesort des Spenders muss ein geschultes Chirurgenteam verfügbar sein, um das Gesicht des Toten sofort fachgemäß abzuziehen. Der Schnitt wird rund um den Kopf führen: Von einem Ohr nach unten um das Kinn herum zum anderen Ohr, von dort nach oben quer über die Schädeldecke. Zwischen Haut und Muskeln liegt eine Fettschicht; hebt man sie ab, löst sich das gesamte Gesicht samt Nase, Augenbrauen, Lippen und Augenlidern. Je nach dem Bedarf des Empfängers müssen zusätzlich auch bestimmte Blutgefäße und Knorpel entnommen werden — vielleicht sogar Muskeln. Dr. Serge Martinez vom Louisville-Team geht davon aus, dass allein das Abziehen des Gesichts zehn bis zwölf Stunden in Anspruch nimmt. Die Verpflanzung beim Empfänger dauert erheblich länger.

Wird der Patient nach erfolgreicher Operation aussehen wie der Spender zu Lebzeiten? Die Ärzte verneinen das. Denn das transplantierte Gesicht passt sich der darunter liegenden Knochenstruktur des Schädels an – sie ist es im Wesentlichen, die dem menschlichen Antlitz die Form verleiht.

Viele Experten glauben heute, dass die medizinischen und logistischen Probleme von Gesichtsübertragungen lösbar sind. Die größte Hürde seien ethische Bedenken in der Fachwelt und in der Öffentlichkeit. Aus der Sicht vieler Kritiker ist ein besonders riskanter Eingriff nur dann unbedenklich, wenn der Patient ohne Operation dem Tod geweiht wäre; beispielsweise sei eine Organtransplantation als lebensrettende Maßnahme vertretbar. Gesichtstransplantationen dagegen seien nicht zu rechtfertigen: Der Empfänger dürfe gerade nicht in Lebensgefahr schweben, im Gegenteil müsse sein Körperzustand stabil sein; die Verpflanzung eines Gesichts diene deshalb nur der Kosmetik. Und die Ärzte, die sie durchführten, seien ausschließlich an ihrer Karriere interessiert – sie wollten einfach die Ersten sein.

Dr. Gregory Stock, ein bekannter Professor für Bio-Ethik an der University of California, will diese Einwände nicht gelten lassen. »Es stimmt zwar, dass wir Menschen unserem Gesicht größte Bedeutung zumessen. Aber Kandidaten für Gesichtstransplantate sind nicht Leute, denen das eigene Gesicht nicht mehr gefällt. Hier gibt es ein Missverständnis in der Öffentlichkeit.« In Wahrheit seien die Patienten schrecklichen körperlichen und seelischen Qualen ausgesetzt, die für einen Normalbürger kaum nachvollziehbar wären. Auch das Argument, die Ärzte seien nur hinter ihrem Ruhm her, findet Stock dünn: Wer sich Jahre und manchmal Jahrzehnte mit entstellten Unfallopfern und ihrem menschlichen Leid befasse, der entwickle ganz automatisch eine tiefe persönliche Beziehung zu seinen Patienten.

Dr. Banis vom Louisville-Team kennt diese Gefühlslage aus eigener Erfahrung, denn er hat »in den letzten 20 Jahren Patienten behandelt, deren Gesichter völlig zerstört waren. So stark, dass sie praktisch nicht mehr als Menschen erkennbar waren«. Mancher Arzt werfe sich dabei sogar persönliches Versagen vor, wenn er das Leid seiner Patienten auch durch Dutzende von Operationen kaum gelindert habe. Diese Menschen seien von den ständigen Krankenhausaufenthalten und Eingriffen manchmal so mitgenommen, dass sie die Behandlung lieber abbrächen – eine Transplantation könne vielleicht Abhilfe schaffen.

Wer sich dazu entschließt, muss mit allem rechnen! Wenn – vielleicht erst nach Jahren – der Körper das fremde Gewebe abstößt, würden die Chirurgen das neue Gesicht wieder abnehmen. Und dann wäre der Patient noch viel schlimmer dran als vor der Transplantation! Entweder müsste man sofort eine zweite Gesichtsverpflanzung durchführen – aber wie findet sich auf die Schnelle ein geeigneter Spender? Oder das offene Gewebe müsste mit geeigneter Haut von anderen Körperteilen des Patienten abgedeckt werden – aber ist noch genügend davon vorhanden? Das Risiko ist groß. Das galt allerdings auch für die erste Herztransplantation, die der Chirurg Dr. Christiaan Barnard am 3. Dezember 1967 in Kapstadt vornahm. Der Patient starb 18 Tage danach. Doch inzwischen hat die Medizin solche Fortschritte gemacht, dass die Ein-Jahres-Überlebensrate bei Herztransplantationen heute etwa 80 Prozent beträgt, bei Nierentransplantationen sogar 95 Prozent. Warum sollte sich nicht auch das Risiko von Gesichtsverpflanzungen im Lauf der Zeit minimieren lassen?

Aber das ist Zukunftsmusik – zurzeit muss man noch davon ausgehen, dass die Erfolgsaussichten gering sind. Dennoch glaubt Dr. Stock, dass es Patienten geben wird, die selbst die kleinste Chance auf ein menschenwürdiges Leben wahrnehmen werden. Außerdem kenne er genügend Beispiele dafür, dass Kranke sich aus altruistischen Motiven für Experimente zur Verfügung stellen, die den medizinischen Fortschritt voranbringen: »Der Wissenschaft einen Dienst zu erweisen und damit vielleicht anderen zu helfen gibt diesen Menschen oft einen neuen Lebenssinn.« Menschen wie die in den USA lebende Jacqueline Saburido. Sie wurde am 19. September 1999 durch die Schuld eines betrunkenen Fahrers bei einem Autounfall schwer verletzt: Ihre Haut war zu 60 Prozent verbrannt, sie verlor ihr Haar, beide Ohren, die Nase, das linke Augenlid und den Großteil der Sehkraft; alle Finger mussten amputiert werden. Nach 50 Operationen ist ihr Gesicht noch immer entstellt – aber sie trägt es offen zur Schau: als Gast in der amerikanischen TV-Talkshow von Oprah Winfrey, auf Postern und Web-Seiten. Ein eindrucksvolles Mahnmal gegen Trunkenheit am Steuer – und indirekt ein Appell an die Medizin, nach einer besseren Behandlungsmethode für Menschen mit zerstörtem Gesicht zu forschen.

Die gibt es nach Überzeugung vieler Wissenschaftler jetzt: die Gesichtstransplantation. Was die Kontroverse über die moralischen Aspekte dieses Themas betrifft, setzt Ethikexperte Dr. Stock eher auf Pragmatismus: Am wichtigsten sei es, die Patienten völlig und ohne jede Be-schönigung über alle Risiken der Operation aufzuklären. »Ich glaube, dass diese Menschen dann ihre eigenen Entscheidungen treffen können – denn letztendlich müssen sie mit den Konsequenzen leben.«

Moralisch bedenklich findet er dagegen den Versuch von gesunden Menschen, Gesichtsverpflanzungen zum Gegenstand kollektiver Prinzipienreiterei zu machen. Hier glaubt er auch einen kulturellen Unterschied zwischen Europa und Amerika zu erkennen. »In Europa besteht die Tendenz, dass die Gesellschaft als Einheit entscheidet, was am besten ist. Das Problem besteht aber darin, dass die Gesellschaft als Masse keine Ahnung davon hat, wie es ist, ohne Gesicht leben zu müssen.« In Amerika, meint Dr. Stock, würden individuelle Entscheidungen eher akzeptiert.

Die jüngsten Entwicklungen scheinen ihm Recht zu geben. So sieht sich der renommierte britische Chirurg Dr. Peter Butler von einem vor kurzem veröffentlichten Gutachten des »Royal College of Surgeons« zurückgepfiffen – die englische Chirurgengesellschaft rät von Gesichtsverpflanzungen ab, solange keine gesellschaftliche Diskussion darüber stattgefunden habe. Währenddessen gehen seine amerikanischen Kollegen ihren Weg unbeirrt weiter: Die erste Gesichtstransplantation ist nur noch eine Frage der Zeit.